Ортокератология, или Ночная коррекция зрения
Подписаться на раздел|
1. История вопроса, возможности, показания Сегодня новое направление в коррекции зрения — ночная ортокератология — становится все более популярной. Ортокератология — это метод временной коррекции рефракции с помощью специальных линз. Впервые эффект «формирования» роговицы был обнаружен в 40-х гг. ХХ в. при ношении склеральных контактных линз. В 1962 г., вскоре после появления роговичных ПММА контактных линз, этот эффект был обнаружен и описан Джорджем Джессеном. Первоначально возможность изменения преломляющей силы роговицы жесткими роговичными линзами была отмечена практически случайно, при ошибочном назначении более плоских линз. Автор заметил, что после снятия таких линз зрение некоторое время остается хорошим за счет уменьшения оптической силы роговицы. Данный факт привлек внимание оптометристов и офтальмологов, и ортокератологический эффект активно изучался в 60- и 70-е гг. Наиболее крупные исследования провели Kerns, Binder, Coon и Polse. Был подтвержден эффект уменьшения близорукости в среднем на 1-2 диоптрии, однако результаты оказались нестабильными ввиду сложностей с центрацией линз. В начале 90-х гг. Wlodyg и Stoyn разработали линзы обратной геометрии, и это, без сомнения, стало поворотным пунктом в развитии ортокератологии. Реверсные линзы имеют более плоскую центральную и более крутую периферическую части. Такой дизайн позволил добиться более устойчивой центрации линзы и инициировать ее активное и дозированное воздействие на клетки поверхностного эпителия роговицы. Изготовить же такую линзу стало возможным после появления станков с цифровым программным управлением. Точные расчеты и их воспроизведение позволили получать дозированные и быстрые результаты при применении ортокератологических линз. Геометрия внутренней — активной — поверхности линзы, различное соотношение ширины и кривизны составляют ноу-хау компании производителей. Современные линзы обратной геометрии корректируют близорукость от –4 до –10 диоптрий с астигматизмом до 2 диоптрий, в зависимости от дизайна внутренней поверхности. Первоначально линзы обратной геометрии рекомендовались для дневного ношения, но очень скоро, уже в 1993 г., появились первые работы по ночному ношению линз. Это стало возможным в связи с появлением высокотехнологичных материалов с высокой газопроницаемостью (обычно выше 100 по ISO-Fatt). Современный материал газопроницаемых линз — это сложный композит: очищенный флюоро-селиконо-акрилат. Каждый из материалов несет свою функцию. Флюор — это дополнительная прочность. Селикон — кислородопроницаемость, степень которой очень зависит от присутствия балластов в соединении. Компания Paragon в течение почти 10 лет занималась разработкой материалов с высокой степенью очистки селикона от балластов (при этом трижды исследования проводились в условиях невесомости на спутниках Шатлл) и создала материал пафлюфкон с оптимальным соотношением флюорита и высокоочищенного селикона с кислородопроницаемостью 140 ISO-Fatt). Пафлюфкон, разработанный на основе мембранных технологий, содержит минимальное количество балластов, задерживающих кислород селикона. За счет этого линза при высокой жесткости очень тонкая, что дало возможность гармонизировать ее поверхности, разделив функции — переднюю оптическую и заднюю (внутреннюю). Очевидно также, что чем тоньше линза, тем больше ее кислородопроницаемость. Компания Paragon — крупнейший производитель материала для газопроницаемых линз. Более 50% всех компаний, выпускающих жесткие линзы, пользуется именно материалом пафлюфкон. Сегодня четыре компании имеют FDA и CE на свою продукцию: Paragon (США) — 2002 г., Contax (США) — 2004 г., Vipok (США) — 2004 г., и Emerald (США) — 2005 г. Длительные клинические исследования, проведенные Alharbi и Swarbick (2003), показали, что рефракционный эффект появляется уже через 10 минут ношения линз и около 75–80% коррекции достигается после первой же ночи ношения линз. Максимальный эффект достигается через 7–10 дней. Полная регрессия эффекта достижима значительно медленнее и по данным разных авторов требует от 72 до 120 часов (соответственно Sridharm с соавт., 2003, H.Koffler с соавт., 2004). До сих пор нет единого мнения в объяснении механизма действия ортокератологических линз. Первоначальные предположения о механическом прогибании роговицы были основаны на изменении кератометрических данных в ходе пользования ортокератологическими линзами (Nolam, Grant, Paige 1960-1970). Alharbi A и соавт. (2003 г.) использовал формулы Munnerlyn и соавт. для калькуляции глубины абляции и оптической зоны при лазерной коррекции зрения как модель для расчетов ортокератологического эффекта. Он смог показать, что за счет только топографически отмечаемого изменения толщины роговицы (без ее прогибания) может быть объяснен рефракционный эффект ортокератологических линз. А чуть позже (2004 г.) Choo и соавт. гистологически подтвердили на модели глаз котов механизм действия ортокератологических линз изменением толщины поверхностных слоев эпителия роговицы. Исследования последнего десятилетия, основанные на изучении опто-пахиметрических данных, подтвердили, что ортокератологический эффект достигается ремоделированием передней поверхности роговицы. Сегодня все авторы сходятся во мнении, что корригирующий эффект линз обратной геометрии объясняется изменениями толщины роговицы, происходящими в основном в эпителиальных слоях (Greenberg, Will, Holden, Wang и др.). Дискутируется вопрос о механизме истончения центральной зоны эпителия роговицы. Возможны следующие механизмы: – ускорение потери поверхностных клеточных слоев; – изменение размера клеток; – уменьшение пролиферации базальных слоев клеток; – увеличение скорости эксфолиации; – мультифакторный механизм, включающий сочетание перечисленных факторов. Некоторые авторы считают, что изменения толщины происходят за счет дозированного перераспределения поверхностных слоев эпителия — миграции эпителиальных клеток от центра к парацентральным зонам. По мнению D. Mauntphord (1997), механизм работы линзы обратной геометрии основан на принципе сферизации и известен как теория «давления сжатого слоя». Когда линза помещена на поверхность роговицы, слезный слой оказывается сжатым между линзой и роговицей. Этот слой создает негативные силы («тягу») в тех местах, где он толстый, и позитивные силы (давление) там, где он самый тонкий, для достижения равновесия по всей поверхности жидкого слоя. Роговичный эпителий имеет толщину 50–60 микрон и состоит из 5–6 слоев клеток, которые способны перемещаться. Модуль упругости эпителия на порядок меньше, чем у стромы, а жесткая линза не меняет форму. Слезный слой несжимаем и производит дополнительные силы (силы сжатого слоя), которые неравномерно распределяются между двумя поверхностями. В результате эпителий, как самый подвижный компонент системы, перемещается. Другими словами, за счет сложной конфигурации внутренней поверхности линзы создаются микрокапиллярные силы, индуцирующие дозированную и предсказуемую миграцию поверхностных слоев эпителия роговицы. Изменение топографии передней поверхности роговицы и ее толщины позволяет изменить преломляющую силу роговицы на расчетную величину. Ряд авторов (M. Matsubara с соавт. 2004) полагают, что изменения толщины эпителия происходит в основном за счет дегидратации и уплощения эпителиальных клеток в центральной части роговицы и, напротив, их отека в парацентральных участках роговицы под действием формирующегося здесь отрицательного давления. Рефракционный эффект связан не только с уменьшением толщины эпителия в центре, но и с увеличением его толщины в средне-периферической зоне. Суммарный эффект этих небольших изменений формы вызывает значительные изменения оптической силы роговицы (M. Ladage, 2004). Исследования, проведенные в клинике АИЛАЗ, также подтвердили эти данные. Центральная зона роговицы истончается, в то время как парацентральная утолщается. Наши исследования, осуществленные с помощью оптической пахиметрии с использованием ORBISCAN компании Bausch & Lomb, показали также, что имеется незначительное истончение эпителия роговицы в периферических отделах. В литературе мы не встретили подобных сведений. (Ковалев А.И. 2006). Изучение действия линз Paragon CRT 100 с помощью OCT (S. Hague, D. Fonn, 2004) позволило более подробно рассмотреть изменения, происходящие в роговице. Сразу после снятия линз в первое утро отмечается центральный и парацентральный отек роговицы соответственно на 4,9 и 6,2% ее толщины. При этом эпителий роговицы в центре истончается на 7,3%, а в средней периферии утолщается на 13%. Роговичный отек полностью исчезает в течение первых трех часов после снятия линз. Надо отметить, что отек роговицы сразу после снятия линзы к 3-му дню пользования линзами в центральной зоне не превышает 3%, что свидетельствует, очевидно, об эффекте адаптации роговицы. Максимальное изменение толщины эпителия центральной зоны роговицы достигается к 4-му дню терапии и составляет 13,5% от всей толщины эпителиального слоя роговицы. Интересно отметить тот факт, что через 14 часов после снятия линз парацентрального утолщения эпителия уже почти не отмечается, в то время как центральная зона сохраняет эффект истончения практически на те же 7,3% от своей толщины. Через месяц пользования линзами Paragon CRT авторы отмечали изменение толщины центральной зоны эпителия роговицы на 12%. По данным Soni с соавт. (2003 г.), толщина центральной зоны эпителия роговицы через месяц истончается на 27%. Исследования, проведенные в медицинском центре АИЛАЗ, показали изменение толщины центральной зоны роговицы через месяц на 10,8 +5,7 мм, что составляет в среднем 21% по отношению к толщине эпителиального слоя (Ковалев А.И. с соавт., 2006). Разница в результатах авторов, очевидно, связана с изучением действия линз различного дизайна и применением различных методов исследования (ОСТ и оптической пахиметрии). Кроме того, нам кажется, что следовало бы изучить степень истончения поверхностного слоя эпителия в зависимости от степени корригируемой близорукости, что и является предметом наших настоящих исследований. Несомненно, решение вопроса о механизме действия ортокератологических линз на роговицу требует дальнейшего изучения. Конечно, актуален вопрос, повышают ли ортокератологические линзы, модифицирующие эпителий роговицы, риск ее инфицирования. Последние исследования показали, что высокая проницаемость кислорода и низкое содержание влаги (менее 1%) значительно снижают опасность загрязнения газопроницаемых линз, так как снижают проникновение в них патогенной флоры и значительно облегчают механическую очистку. По статистике, риск развития микробного кератита при ношении газопроницаемых жестких линз в 4 раза меньше, чем при ношении мягких контактных линз (соответственно 0,01 и 0,039%) и в 20 раз меньше, чем при пролонгированном ношении МКЛ (Сheng KH, Leung SL и соавт., 1999, Guo Об., 2004). Жесткие ГПЛ дают более высокое качество зрения, т. к. качественнее корригируют роговичный астигматизм. Кроме того, в них отсутствует влияние обезвоживания на оптические свойства линзы в процессе ее «изнашивания». Современные ЖГПЛ по ряду соображений более физиологичны, чем мягкие контактные линзы. Площадь покрытия роговицы у ГП линзы составляет приблизительно 50–65% от площади покрытия МКЛ, которая полностью покрывает лимб. ГП линзы, покрывающие роговицу не полностью, обеспечивают лучшую непрерывную циркуляцию и слезообмен вне линзы. Кроме того, скорость смешивания и слезообмена под ГП линзой гораздо выше. Все перечисленные преимущества позволили рекомендовать линзы ночного ношения Paragon CRT 100 с 6-летнего возраста (FDA 2002 г.). Показаниями к рефракционной терапии являются: – миопия в пределах –0.5… –7.0 диоптрий по сфероэквиваленту; – прогрессирование близорукости; – профессии, связанные с невозможностью пользования очками и дневными линзами (пилоты, высотники, водолазы); – лица, занимающиеся контактными, водными и скоростными видами спорта; – контингент до 19–21 года; – те, кому в силу каких-либо причин нельзя сделать ЛАСИК (тонкая роговица, начальный кератоконус). Противопоказания к рефракционной терапии: – любая патология роговицы (воспаление, дистрофия); – крайние отклонения в центральной кривизне роговицы (менее 39 и более 47 диоптрий); – прямой роговичный астигматизм выше 1.75 диоптрий; – заболевания век; – лагофтальм; – синдром сухого глаза; – внутренняя патология глаза. Некоторые авторы указывают на появление индуцированного астигматизма как на осложнение в ходе пользования рефракционной терапией. На наш взгляд, это, скорее, не осложнение, а результат некорректного подбора линз и ошибки врача, назначающего рефракционную терапию. Наш опыт показал, что правильный подбор линз и более частое наблюдение за пациентами в течение первого месяца позволяет легко избежать этого осложнения. Micheal О с соавт. (2004) провели исследования по субъективной сравнительной оценке комфортности пользования и качества зрения пациентов, пользующихся CRT и МКЛ. Рефракционная терапия Paragon CRT была назначена 74 пациентам, являющимся длительными пользователями МКЛ. Результаты оказались следующими: острота зрения, достигнутая с оптимальной коррекцией при пользовании МКЛ, составила в этой группе пациентов 1.0, при пользовании CRT — 0.9. Удовлетворенность коррекцией при максимальной оценке в 100 баллов при пользовании МКЛ была ниже — 74,67, а при пользовании CRT — 81,33%. 71% пациентов после окончания исследования перешли на пользование рефракционной терапией. 2. Результаты наблюдений за пациентами школьного возраста, пользующимися рефракционной терапией более года Большим преимуществом рефракционной терапии является ее полная обратимость. Как правило, прекращение рефракционной терапии приводит к восстановлению рельефа поверхности роговицы и, следовательно, ее преломляющей силы за 4–6 дней (T. Simpson, 2004, L. Jones, 2004). Именно поэтому данный метод коррекции подходит для детей, у которых зрительная система еще развивается. В литературе имеются данные о стабилизации близорукости у детей, пользующихся рефракционной терапией. Так, независимые клинические испытания рефракционной терапии Paragon CRT на протяжении трех лет показали стабилизацию близорукости в 40% случаев (P. Caroline, 2003, J. Jeffrey, 2004). Данные наблюдения за школьниками, пользовавшимися на протяжении года рефракционной терапией (Brien A. с соавт., 2004) показали, что увеличение передне-заднего размера глаза у них составило 0,14+0,19 мм, в то время как в контрольной группе — 0,45+ 0,17 мм. В медицинском центре АИЛАЗ рефракционная терапия Paragon CRT применяется с 2005 г. Мы проанализировали результаты рефракционной терапии у 41 пациента (79 глаз), находящихся под наблюдением до двух лет, в возрасте от 8 до 18 лет. Поскольку объективным критерием прогрессирования близорукости является увеличение аксиального размера глаза, мы сравнили именно этот показатель до начала рефракционной терапии и по окончании годичного курса лечения. Так как нарушение аккомодационной способности глаза является одним из факторов развития близорукости, мы изучали и положительные резервы абсолютной аккомодации. Мы не нашли в литературе данных об изменениях резервов аккомодации в ходе проведения рефракционной терапии. Нам такие исследования представляются интересными. Острота зрения до начала рефракционной терапии колебалась от 0.02 до 0.6 и составила в среднем 0.15. Средняя клиническая рефракция в группе наблюдаемых пациентов составила –3.59+2.98 диоптрий. Через год пользования рефракционной терапией среднее значение остроты зрения составило 0.94, а рефракция была –0.4+0.37 диоптрий. Сравнительный анализ передне-заднего размера глаза показал, что из 79 глаз размер более чем на 0.2 мм (что составляет погрешность метода ультразвукового измерения) увеличился на 11 глазах, что составило 14,1% от общего количества пациентов. Это увеличение составило 0,45+ 0,21 мм, и ни в одном случае не превышало 1 мм. В 68 глазах (85,9%) мы не отмечали изменения размеров передне-задней оси в течение года, что позволило нам говорить о стабилизации близорукости у этих пациентов. Изучение резервов аккомодации показало, что до начала рефракционной терапии у 75,3% наших пациентов резервы аккомодации были ниже 3 диоптрий и составили в среднем –1.58+0.9 диоптрий. Через год после проведения рефракционной терапии мы отмечали у всех пациентов увеличение резервов аккомодации. Только на 5 глазах, что составило 9.09%, резервы аккомодации были ниже 3 диоптрий, но и у них они были в среднем выше, чем до начала лечения. Интересен тот факт, что только у одного из пациентов мы отметили увеличение размеров глаза на 0,45 мм. Совершенно очевидно, что в ходе рефракционной терапии растут резервы аккомодации. На наш взгляд, именно этот фактор и является ведущим в стабилизации близорукости у детей, пользующихся рефракционной терапией. Мы изучили отдельно исходное состояние пациентов, у которых было отмечено увеличение размеров глаза. Оказалось, это дети от 10 до 14 лет с осевым типом близорукости, низкими резервами аккомодации и близорукими родителями. У всех у них резервы аккомодации нормализовались, и в ходе рефракционной терапии была достигнута полная коррекция близорукости. Очевидно, сниженные функциональные возможности аккомодационного аппарата, играя важную роль в формировании близорукости, не являются единственным фактором ее развития.
|
|
|
