Антипротеиназная биоспецифическая Гемосорбция
Подписаться на раздел|
Включение в комплексную терапию больных с тяжелой эндогенной интоксикацией на почве перитонита гемосорбции на непокрытых угольных сорбентах приводит к снижению суммарной эстеразной активности плазмы крови. Тем не менее использование данных гемосорбентов не обеспечивает достаточной кинетики сорбции протеиназ, а в процессе гемосорбции могут извлекаться и белки-ингибиторы протеолиза. Эти обстоятельства вынудили исследователей сосредоточить усилия на разработке биоспецифических антипротеиназных гемосорбентов. Поиски гемосовместимой матрицы-носителя и высокоэффективного лиганда с широким ингибиторным спектром по отношению к патогенетически значимым при гнойно-воспалительных процессах протеиназам привели к мысли о целесообразности использования в качестве исходных материалов для изготовления гемосорбентов полиакриламидного геля и овомукоида, полученного из утиных яиц. Исследованиями, проведенными в Белорусском центре сорбционных методов детоксикации совместно с Институтом нефтехимического синтеза РАН, МГУ им. Ломоносова и БелНИИ гематологии и переливания крови, был создан биоспецифический антипротеиназный гемосорбент, обеспечивающий эффективную элиминацию из крови активированных сериновых протеаз. Данный гемосорбент получен путем иммобилизации в объеме полимерного гидрогеля белка овомукоида, выделенного из утиных яиц, который является природным ингибитором сериновых протеаз. Гидрогель на основе полиакриламида не растворяется в воде, но будучи по природе гидрофильным соединением, сильно набухает. По физико-химичесим свойствам данное соединение имеет некоторое сходство с живыми тканями: оно эластично, легко проницаемо для многих молекул и содержит в своем объеме большое количество воды. В процессе перфузии крови через такой гемосорбент она взаимодействует с более "привычной" биосовместимой поверхностью. В полиакриламидном гидрогеле имеются поры, которые обеспечивают эффективный транспорт извлекаемых субстратов в объем полимера с дальнейшим их связыванием овомукоидом. Имболизованный овомукоид выполняет роль лиганда, избирательно связывающего сериновые протеазы за счет образования с ними прочного комплекса с константой диссоциации порядка 10-10. Стендовые опыты, выполненные с целью изучения возможностей и кинетики сорбции трипсина из водных, показали высокую эффективность данного гемосорбента. В процессе перфузии раствора через массообменное устройство с данным гемосорбентом удаляются не только трипсин, но и химотрипсин, плазмин, акрозин, лейкоцитарная эластаза человека, свиная панкреатическая эластаза и ряд других сериновых протеаз. Исследования. проведенные на модели экспериментального панкреатита, также первый опыт клинического применения данного гемосорбента, показали принципиальную возможность коррекции с помощью данного гемосорбента нарушений протеиназно-ингибиторной системы. БИОСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АНТИПРОТЕИНАЗНЫЙ ГЕМОСОРБЕНТ "ОВОСОРБ" В ЛЕЧЕНИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ПЕРИТОНИТА Одним из главных компонентов патогенеза разлитого гнойного перитонита (РГП) является нелимитированная активация всех звеньев эндогенного протеолиза. Связанная с этим биодеградация белков организма приводит к тяжелой белковой дистрофии и накоплению в жидкостных средах биологически активных продуктов конечного и промежуточного обмена белков. Это обстоятельство, а также углубляющаяся дистрофия органов, в том числе и системы детоксикации, вносят свой вклад в формирование стойкой токсемии. В целях изучения возможностей коррекции нарушений белкового метаболизма за счет извлечения из крови избытка активированных протеиназ путем биоспецифической гемосорбции проведено экспериментальное исследование на модели разлитого гнойного перитонита у беспородных собак. Масса животных колебалась в пределах от 12 до 33 кг. Все они находились в обычном рационе вивария. Разлитой гнойный перитонит моделировался под морфинно-тиопенталовым наркозом путем срединной лапаротомии, мобилизации и перевязки у основания редуцированного отростка слепой кишки, интраоперационного его ранения через все слои, деоментизации. Через 24 часа проводилась релапаротомия, удаление отростка и санация брюшной полости. С этого дня животным назначался курс инфузионной терапии (2-кратно, с интервалом в одни сутки), в которую входили солевые растворы (лактосоль, ацесоль, раствор Рингера) и 10%-ный раствор альбумина. Соотношение кристаллоидов к альбумину было 2:1. Общий объем вводимой жидкости составлял в среднем 20мл/кг массы тела. На протяжении недели от начала эксперимента 2 раза в сутки внутримышечно вводился клафоран в дозе 2,0 г. Все животные были разделены на 2 группы: контрольную, в которой осуществлялось приведенное выше лечение, и опытную, где оно дополнялось 2-кратным, с интервалом в одни сутки, сеансом гемосорбции (ГС) на "Овосорбе" (артерио-венозный контур, продолжительность 1,5 часа, скорость перфузии 15-20 мл/мин, объем перфузии 1,0-1,2 ОЦК). В эксперименте использовались массообменные устройства, состоящие из стеклянного флакона емкостью 100,0 мл, в который был помещен гемосорбент "Овосорб" (60 мл). Для проведения гемоперфузии применялась щелевая перфузионная насадка оригинальной конструкции. Наряду с общеклиническими показателями изучалась трипсиноподобная активность (ТПА) плазмы крови, уровень катепсина D, антипротеиназный потенциал плазмы крови по альфа-1-ингибитору протеиназ (альфа-1-ИП) и альфа-2-макроглобулину (альфа-2-МГ)), растворимые фибринмономерные комплексы и ранние продукты деградации фибрина (ПДФ). Развитие явлений РГП у животных приводило к возникновению грубых расстройств в протеиназно-ингибиторном балансе как контрольной, так и опытной групп. Уже в первые сутки после начала эксперимента отмечено резкое повышение ТПА плазмы с одновременным достоверным снижением антипротеолитического потенциала. Характер этих изменений был в обеих группах достаточно однотипным. ТПА плазмы в контрольной и опытной группах к началу 2-х суток превышала исходные данные соответственно в 3,2 и 3,6 раза, а уровень альфа-1-ИП снижался соответственно в 1,6 и 1,3 раза. Существенные нарушения протеиназно-ингибиторного баланса приводили к грубым нарушениям основных показателей белкового обмена, что проявлялось, прежде всего, резким снижением уровня общего белка и альбумина крови. В плазме крови накапливались избыточные количества конечных и промежуточных продуктов белкового метаболизма Уровень мочевины в плазме крови увеличивался в 2,6 раза в контрольной и в 1,9 раза в опытной группах, а уровень СМ - в 2,1 раза в обеих группах. Одновременно с расстройствами белкового метаболизма у животных обеих групп появлялся и постепенно нарастал симптомокомплекс, традиционно описываемый как синдром эндогенной интоксикации (ЭИ). К концу первых суток эксперимента все собаки становились заторможенными, не реагировали на зов и предлагаемую пищу. Животные обеих групп теряли способность к самостоятельному передвижению, снижалась болевая чувствительность. Дыхание было частым, поверхностным, пульсация на периферических сосудах слабая, наблюдались выраженная тахикардия, цианоз и сухость слизистых, При аускультации отмечалось отсутствие перистальтических шумов кишечника. Данные изменения свидетельствовали о резком нарушении функций жизненно важных органов и систем. При релапаротомии в начале 2-х суток в 100% случаев определялись вздутие петель кишечника, фибринозный налет на париетальной и висцеральной брюшине, большое количество гнойно-геморрагического экссудата с выраженным колибациллярным запахом. Развитие патологического процесса в контрольной группе животных сопровождалось дальнейшим углублением протеиназно-ингибиторного дисбаланса и нарушений белкового обмена. Так, ТПА плазмы к 3-м суткам эксперимента нарастала и превышала исходные значения в 5 раз (рис.1), в тоже время ингибиторный потенциал крови продолжал снижаться: уровень альфа-1-ИП к этому времени составлял 42,4% от исходных значений (рис.2). резкое возрастание протеолитического потенциала крови, свидетельствующее о генерализации эндогенного протеолиза, приводило к достоверному снижению уровня общего белка и альбумина в 1,2 и 1,3 раза от исходных значений соответственно. Несмотря на проводимое медикаментозное лечение, у всех животных контрольной группы явления эндотоксикоза продолжали неуклонно углубляться. При явлениях грубых расстройств жизненно важных функций в течении 36-72 часов от начала эксперимента констатирована смерть всех животных контрольной группы. Средняя продолжительность жизни экспериментальных животных этой группы составила 49,0+9,0 часов от начала эксперимента. На аутопсии в брюшной полости - признаки фибринозно-гнойного воспаления, увеличенная полнокровная печень, многочисленные субсерозные петехиальные кровоизлияния во всех отделах тонкой кишки, склеивание фибрином отдельных ее петель. Иная картина динамики патологического процесса наблюдалась в опытной группе животных. Однократный сеанс ГС на "Овосорбе" приводил к существенному снижению ТПА плазмы крови, хотя в постсорбционном периоде она еще превышала исходный уровень в 2 раза. Повторная ГС устраняла отклонение данного показателя от нормальной величины на весь последующий период наблюдений (рис.1) В отличие от контрольной группы, где ингибиторный потенциал крови снижался, несмотря на проводимое медикаментозное лечение, в опытной серии животных отмечено постепенное нарастание альфа-1-ИП. Так, на 3-и сутки, после 2-ой ГС уровень его был снижен только на 11,6% по сравнению с исходным значением, а к концу наблюдения на 7% превышал таковые Несмотря на включение ГС на "Овосорбе" в лечение собак опытной группы, уровень общего белка в плазме крови непосредственно после 1-й и 2-й ГС продолжал падать и к концу 3-х суток был снижен в 1,2 раза. Однако к 7-м суткам наблюдения за животными количество общего белка возросло на 11,9% по сравнению с его концентрацией на 3-и сутки эксперимента. Выявленная тенденция сохранялась и к 20-м суткам наблюдения. К этому времени данный показатель достоверно не отличался от исходных значений. Уровень альбумина в процессе лечения с применением ГС на "Овосорбе" практически не изменялся. В контрольной группе к 3-м суткам наблюдалось снижение альбумина на 25,6%. Проведение ГС на антипротеиназном гемосорбенте "Овосорб" в опытной группе животных способствовало существенному уменьшению образования и накопления в организме промежуточных и конечных продуктов метаболизма белка. Уже после первой ГС уровень СМ в плазме снижался на 20,6%, а мочевины - на 16,9% по сравнению с досорбционными значениями. После второй ГС уровень СМ снижался на 45,6%, а концентрация мочевины в крови нормализовалась. К 7-м суткам от начала эксперимента отмечена нормализация и уровня СМ плазмы крови. Улучшение показателей белкового обмена у животных опытной группы сопровождалось уменьшением выраженности явлений ЭИ. При этом позитивные сдвиги начинали проявляться уже после первой и, особенно, после второй гемоперфузии. К 3-4 суткам от начала эксперимента у собак исчезали признаки заторможенности, появлялась живая реакция на окружающее. Они реагировали на зов и предлагаемую пищу, становились более активными и подвижными. Из 17 животных этой группы выжило 15. Таким образом, проведение ГС на антипротеиназном гемосорбенте "Овосорб" обеспечивает эффективную коррекцию нарушенного протеиназно-ингибиторного баланса, что приводит к нормализации белкового метаболизма и купированию тяжелых расстройств функции жизненно важных органов и систем. Снижение эндогенной интоксикации и связанных с ней функционально-метаболических нарушений после элиминации из крови части сериновых протеиназ подтверждает концепцию о ключевой роли гиперактивности протеолиза в молекулярных механизмах синдрома ЭИ при перитоните. Полученные в эксперименте данные свидетельствуют о том, что биоспецифическая гемосорбция на аффинном антипротеиназном сорбенте является патогенетическим средством коррекции гомеостаза при РГП. ПРИМЕНЕНИЕ БИОСПЕЦИФИЧЕСКОГО АНТИПРОТЕИНАЗНОГО ГЕМОСОРБЕНТА "ОВОСОРБ" В КОМПЛЕСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИТЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ. Изучен характер лечебного действия и состояние некоторых звеньев белкового метаболизма в связи с применением гемосорбции на биоспецифическом антипротеиназном гемосорбенте "Овосорб" в комплексном лечении 104 больных с разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного генеза. Гемосорбция проводилась с применением стеклянных флаконов и насадок перфузионных щелевых. Состояние больных этой группы перед включением ГС в комплексную терапию существенно не отличалось от такового в других группах с данной патологией и оценивалось как тяжелое или крайне тяжелое. У всех больных имелись существенные нарушения сознания вплоть до делирия. При этом отмечены нарушение дыхания в виде одышки смешанного типа, выраженная тахикардия, нестабильность АД с тенденцией к гипотонии, а также парез кишечника, проявляющийся картиной динамического илеуса. У всех больных отмечалось снижение экскреторной функции почек. В гемограммах регистрировался лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Уровень гемоглобина был в пределах нормы. У ряда больных выявлялась токсическая зернистость нейрофилов. ИЗМЕНЕНИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЛАЗМЫ КРОВИ В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ С РГП АППЕНДИКУЛЯРНОГО ГЕНЕЗА В ПРОЦЕССЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ГЕМОСОРБЦИИ НА БИОСПЕЦИФИЧЕСКОМ АНТИПРОТЕИНАЗНОМ ГЕМОСОРБЕНТЕ "ОВОСОРБ" Показатель Ед.изм. до ГС после ГС через сутки после ГС Общий белок г/л 55,4+2,2 54,4+2,2 55,2+2,0 Альбумин г/л 25,1+1,1 25,8+1,3 23,8+1,4 Фибриноген г/л 4,8+0,8 4,7+0,9 4,6+0,7 Трипсиноподобная активность (ТПА) нмоль/(схл) 28,3+9,4 14,5+2,9* 28,7+16,1* Катепсин D (ФЕ) 153,6+17,2 131,8+19,5 115,0+12,1 Плазминоген мм2 185,9+13,5 190,0+16,0 194,0+14,0 Прекалликреин МЕ/мл 200,0+18,3 175,7+17,8* 232,8+30,0* Калликреин МЕ/мл 2,3+1.1 7,2+2,9* 0* Альфа-1-ингибитор протеиназ (альфа-1-ИП) 14,9+0,1 15,1+0,8 14,2+2,1 Альфа-2-макроглобулин (альфа-2-МГ) мкмоль/(схл) 0,33+0,04 0,34+0,08 0,35+0,06 Продукты деградации фибрина мкг/мл 155,0+3,0 130,0+1,0* 112,0+2,0* Средние молекулы (СМ) г/л 1,7+0,15 1,79+0,07 1,28+0,06* Мочевина мкмоль/л 8,58+0,94 9,28+1,04 7,9+0,9 Примечание: * - обозначены достоверные различия показателей. Непосредственно после сеанса ГС на "Овосорбе" отмечено достоверное снижение протеаземии, при этом ТПА плазмы снижалось в 2 раза. Через сутки после ГС уровень ТПА плазмы вновь возвращался к досорбционным значениям. При этом содержание ингибиторов протеиназ достоверно не изменялось. Исследование активности катепсина D в плазме крови больных показало, что уровень его достоверно не изменялся к концу первой ГС, но через сутки достоверно снижался по сравнению с досорбционным уровнем. Снижение содержания катепсина D - кислой лизосомальной пептид-гидролазы , не ингибируемой овомукоидом, свидетельствует об уменьшении активации системы тканевого протеолиза в результате элиминации "Овосорбом" плазменных сериновых протеиназ. В результате гемоперфузии. на "Овосорбе" у больных происходили изменения и в калликреин-кининовой системе. Об этом свидетельствовало увеличение в 3,1 раза "свободной" калликреиновой активности плазмы и достоверное снижение содержания прекалликреина. Следует отметить, что через сутки после сеанса ГС на "Овосорбе" "свободная" активность калликреина резко уменьшалась по сравнению с таковой сразу после ГС, а содержание его предшественника (прекалликреина) возрастало. Совершенно очевидно, что подобная реакция калликреинкининовой системы была обусловлена ее активацией при контакте с металлическими и стеклянными деталями массообменного устройства. При этом необходимо напомнить, что в отличие от других сериновых протеиназ, калликреин не ингибируется овомукоидом. Из данных таблицы 1 видно, как непосредственно после ГС, так и через сутки после ее проведения количество плазминогена в плазме крови не изменялось. Вместе с тем количество продуктов деградации фибрина, маркеров активности тромбиновой и плазминовой систем, как сразу после ГС на "Овосорбе", так и через сутки достоверно уменьшалось. Содержание альфа-1-ИП и альфа-2-МГ в плазме оставалось неизменным как непосредственно после ГС, так и через сутки после нее. Необходимо также отметить, что сеанс ГС с использованием данного типа сорбента не оказывал достоверного на концентрацию общего белка, альбумина, мочевины и СМ. Однако через сутки после ГС отмечено снижение концентрации мочевины. Не происходило дальнейшего нарастания уровня СМ. К моменту завершения вспомогательной сорбционной терапии уровеньТПА плазмы снижался до нормы. В этом периоде восстанавливался и ингибиторный потенциал крови. Отмечена также и постепенная нормализация уровня СМ, мочевины, концентрации общего белка и альбумина крови. Динамика показателей, характеризующих основные тенденции в протеиназно-ингибиторном статусе при этой патологии представлена на рисунках 5 и 6. ИЗМЕНЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ С РГП АППЕНДИКУЛЯРНОГО ГЕНЕЗА ПОСЛЕ ГЕМОСОРБЦИИ НА БИОСПЕЦИФИЧЕСКОМ АНТИПРОТЕИНАЗНОМ ГЕМОСОРБЕНТЕ "ОВОСОРБ" ПОКАЗАТЕЛЬ Единицы измерения до ГС после ГС Р- показатель достоверности ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА? С 37,6+0,3 37,1+0,2 ЧАСТОТА ПУЛЬСА кол. в мин. 112,6+2,5 100,0+1,2 < 0,05 ЦВД мм вод.ст. +19,0+17,0 +17,0+1,0 < 0,05 ЧАСТОТА ДЫХАНИЙ кол. в мин. 28,0+4,0 20,0+2,0 < 0,05 ПОЧАСОВОЙ ДИУРЕЗ мл/час 45,0+2,0 56,0+3,1 < 0,05 АД MAX MIN мм рт.ст. 133,0+3,0 80,0+2,1 124,0+2,0 80,0+1,1 ГЕМОГЛОБИН г/л 132,0+0,7 130,0+0,9 ЛЕЙКОЦИТЫ х109/л 13,4+0,4 10,4+0,7 < 0,05 ПАЛОЧКОЯДЕРНЫЕ НЕЙТРОФИЛЫ % 10,8+0,4 10,7+0,4 ЛИМФОЦИТЫ % 16,1+0,5 20,4+0,8 СОЭ мм/час 33,7+1,2 34,5+1,1 Примечание: Значения Р указаны при наличии достоверной разницы изучаемых показателей. Включение в комплексную терапию ГС с использованием "Овосорба", наряду с улучшением некоторых показателей белкового метаболизма, приводило к заметному снижению в постсорбционном периоде явлений ЭИ. Детоксикационный эффект состоял в исчезновении или уменьшении явлений энцефалопатии, снижении частоты пульса, одышки, лейкоцитоза, увеличении почасового диуреза. Проведение ГС не приводило к достоверным изменениям температуры тела, АД, гемоглобина, лимфоцитов, СОЭ. Следует отметить, что в процессе проведения ГС на гемосорбенте "Овосорб", как и при использовании угольных гемосорбентов, регистрировалось отчетливое усиление моторной активности ЖКТ. Согласно полученным данным, к моменту завершения вспомогательной детоксикации моторно-эвакуаторная функция кишечника восстанавливалась у большинства больных этой группы. Необходимо отметить, что, несмотря на интенсивную терапию и раннее включение ГС в послеоперационном периоде, детоксикационный эффект первой ГС был, как правило, отчетливым, но нестойким. После проведения 2-3 сеансов ГС стабильное улучшение состояния наступило у половины больных. В других случаях потребовалось проведение 5 и более ГС.В среднем в группе одному пациенту было проведено 3,4+0,6 сеансов гемосорбции. Стойкий лечебный эффект, проявляющийся исчезновением или уменьшением ЭИ, признаков воспаления брюшины, а также восстановлением функции кишечника, был отмечен у 99 больных. Пятеро пациентов умерли при явлениях нарастающей хронической легочно-сердечной недостаточности. Послеоперационная летальность составила 4,8%. В качестве примера эффективности применения антипротеиназного гемосорбента "Овосорб" в комплексном лечении больных с РГП на почве деструктивного аппендицита приводим выписку из истории болезни №1530 больного В., 17 лет. Больной доставлен в клиническую больницу г.Минска 15.02.1988г. через 72 часа от начала заболевания с диагнозом острый аппендицит. При осмотре состояние тяжелое, заторможен. Кожа и слизистые бледные. Частота дыханий 28 в минуту. В легких везикулярное дыхание. Пульс - 142 уд.в мин., слабого наполнения, ритмичный. ЦВД отрицательное. АД 80/60 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Живот равномерно вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации напряжен, умеренно болезненный во всех отделах, больше в правой подвздошной области. Положительные симптомы раздражения брюшины. перистальтика кишечника не прослушивается. Диурез резко снижен. В анализах крови токсические изменения. Больной оперирован по экстренным показаниям. Во время лапаротомии обнаружен острый гангренозный, прободной аппендицит, разлитой гнойный перитонит. Произведена аппенэктомия, санация и дренирование брюшной полости, назогастроинтестинальная интубация. В послеоперационном периоде развилась гиподинамическая фаза инфекционно-токсического шока. В биохимическом анализе крови, взятом до операции, определялись повышение ТПА в 4 раза по сравнению с нормой и снижение альфа-1-ИП на 30%. Уровень СМ повышен в 2,5 раза. С учетом наличия выраженных нарушений в протеиназно-ингибиторной системе и тяжелой эндогенной интоксикации решено дополнить комплекс лечебных мероприятий ГС на "Овосорбе". Через 8 часов после хирургического вмешательства проведено 3 ГС с интервалом в 15 и 24 часа. Детоксикационный эффект непосредственно после первой ГС был невыраженным. Вместе с тем общее состояние больного в раннем постсорбционном периоде несколько улучшилось. Исчезли явления энцефалопатии, снизилась температура тела до 37,3?С, уменьшилась тахикардия, частота дыханий, появилась вялая перистальтика. В анализах крови сохранялся лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, гипопротеинемия с гипоальбуминемией. Отмечено достоверное снижение мочевины, ТПА, уровня СМ. После проведения повторных ГС отмечено дальнейшее снижение ЭИ. Состояние больного улучшалось. Стабилизировалась гемодинамика, что позволило отказаться от перманентной инфузии мощных вазопрессоров. К концу 3-й ГС появилась активная перистальтика, был стул. Нормализовался диурез. Отмечена постепенная нормализация общего анализа крови, мочевины, уменьшился уровень ТПА и СМ, констатировано также увеличение концентрации общего белка и альбумина плазмы крови. Поведение комплексной терапии по описанной схеме привело к быстрой инволюции воспалительного процесса в брюшной полости, восстановлению функций паренхиматозных органов и гомеостаза. Через 3 суток после начала вспомогательной детоксикации с применением метода биоспецифической антипротеиназной гемосорбции, больной в удовлетворительном состоянии был переведен в хирургическое отделение. На 21-е сутки выписан на амбулаторное лечение. Таким образом, полученные клинические данные свидетельствуют о высокой эффективности антипротеиназного биоспецифического гемосорбента "Овосорб" в коррекции нарушений белкового метаболизма и связанных с ними системных нарушений у больных с перитонитом аппендикулярного генеза. Селективно удаляя из гемоциркуляции активные формы протеиназ или их комплексы с ингибиторами, данный гемосорбент, в отличие от угольных гемосорбентов, не обладает свойством неспецифической сорбции ингибиторов протеиназ и других индивидуальных белков плазмы. Совершенно очевидно, что детоксикационный и другие эффекты антипротеиназного гемосорбента связаны с его воздействием на одно из ключевых звеньев патогенеза перитонита - гиперактивность систем эндогенного протеолиза. ПОДГОТОВКА К РАБОТЕ БИОСПЕЦИФИЧЕСКОГО АНТИПРОТЕИНАЗНОГО ГЕМОСОРБЕНТА "ОВОСОРБ" Подготовка к работе биоспецифического антипротеиназного гемосорбента "Овосорб" заключается в обеспыливании его путем промывания массообменника сверху вниз 1500 мл физиологического раствора на слив. Перед началом гемосорбции проверяется проходимость заканюлированных сосудов и, при необходимости производится коррекция положения или замена катетера в центральной вене. В случае наличия признаков флебита - катетеризируется другая периферическая вена. перед началом сеанса в обязательном порядке также проверяется герметичность экстракорпорального сорбционного контура, для чего на венозную (возвратную) магистраль накладывается кровоостанавливающий зажим. Артериальный сегмент магистрали соединен с флаконом, заполненным физиологическим раствором. В экстракорпоральном контуре начинает повышаться давление, когда его уровень достигает примерно 300 мм рт.ст. насос выключается. Проверяются места соединения магистралей с массообменником. Если при этом обнаруживается подтекание физраствора, его следует устранить. Артериальная магистраль подключается к центральной вене. Вывод насоса на заданную скорость перфузии осуществляется в течение 5-10 минут, начиная со скорости 30-50 мл в минуту. Отсчет объема перфузируемой крови начинается с момента появления ее в воздушной ловушке. В процессе проведения гемосорбции следует в обязательном порядке осуществлять контроль как за скоростью и временем проведения перфузии, так и перфузионным давлением. Скорость перфузии зависит от состояния гемодинамики, массы пациента и от конкретной клинической ситуации. При использовании биоспецифического антипротеиназного гемосорбента "Овосорб" скорость перфузии должна составлять 50-60 мл/мин. Время перфузии 120-180 минут. Во время гемосорбции необходимо следить за показаниями манометра, состоянием кровопроводящих магистралей и уровнем крови в воздушной ловушке. Повышение давления свидетельствует о тромбировании массообменника, ловушки или катетера возврата, а также спазма вены. Если давление нормализуется после реканализации катетера, то становится очевидным, что тромбирование в экстракорпоральном контуре нет. Если перфузионное давление после контроля катетера возврата продолжает расти, то гемосорбцию следует прекращать. Вытеснение крови из экстракорпоральной системы осуществляется воздухом. Для этого кровопроводящую магистраль отключают от катетера забора, с помощью перфузионного насоса создается избыточное воздушное давление в системе, и кровь по венозной магистрали полностью возвращается в организм больного. Для предотвращения воздушной эмболии отводящий конец системы после исчезновения уровня в воздушной ловушке пережимается зажимом и насос отключается. После завершения операции установленные катетеры промываются и заполняются "гепариновой пробкой". Спадение кровопроводящих магистралей перед насосом свидетельствует о "недостаточном дебете крови". При этом необходимо уменьшить скорость перфузии, попробовать изменить локализацию катетера забора, в случае отсутствия положительного эффекта катетер максимально быстро заменить. "Недостаточный дебет крови" часто имеет место при гиповолемии, тогда катетер в центральной вене присасывается к стенке сосуда. В этой ситуации необходимо осторожно поменять место нахождения катетера, потянуть его на себя, а к последующей ГС восполнить объем циркулирующей жидкости. Во время операции необходимо внимательно следить за состоянием больного (субъективные ощущения, пульс, АД, ЧД, состояние кожных покровов, поведение). При возникновении каких-либо осложнений (озноба, гипотонии, кровоточивости и т.д.) попытаться их ликвидировать, не останавливая ГС. Наряду с гепарином в артериальную магистраль во время ГС капельно вводят трентал в дозе 1,5-2,0 мг/кг массы в 500 мл физиологического раствора, а при необходимости проводится симптоматическая терапия. Не следует делать попытки растромбирования сорбента во время ГС физиологическим раствором, так как возможен гемолиз. Силиконовые и поливинилхлоридные магистрали не рекомендуется прокалывать иглой. Инъекции следует проводить через специальный замок или резиновый сегмент. При наличии некоторого опыта операция гемосорбции проста в выполнении и безопасна для пациента. Высокая биосовместимость биоспецифических сорбентов практически исключает осложнения, связанные с подключением экстракорпорального контура с сорбентом к сосудистой системе больного. До минимума сведена возможность появления анафилатических реакций, отека легких, метаболических нарушений, которые описаны для ряда диализных мембран и некоторых природных сорбентов первого поколения. Осложнения ГС при использовании сорбента данного типа могут быть связаны в основном с техникой или методическими ошибками проведения самой операции. 1. Осложнения, обусловленные техническими погрешностями: o недостатки при катетеризации центральных и периферических кровеносных сосудов; o разгерметизация перфузионной системы, что при несвоевременном выявлении может стать причиной значительной кровопотери; o возникновение воздушной эмболии при вытеснении крови из массообменника воздухом; в процессе самой ГС это осложнение может возникнуть при вено-венозном варианте подключения, когда силиконовая трубка выскальзывает из-под роликового насоса, или отсутствии должного контроля со стороны медперсонала во время вытеснения крови воздухом; o опасность инфицирования больных в процессе ГС при несоблюдении правил асептики и антисептики. 2. Осложнения, связанные с неадекватностью методики проведения ГС: o озноб - наиболее частое и достаточно серьезное осложнение ГС. Ознобы, связанные с пирогенными реакциями в результате плохой отмывки сорбента или пирогенностью трансфузных сред, довольно легко купируются. Имеются также данные о роли больших доз гепарина в возникновении этого осложнения. Массивный липолиз, индуцированный супердозами гепарина, приводящий к потреблению кальция, может быть причиной этого; o коллаптоидные реакции - частой причиной этого осложнения является гиповолемия и централизация кровообращения. Сорбция вазоактивных прессорных пептидов при этом приводит к децентрализации кровообращения и гипотонии; o тромбозы массообменника и экстракорпоральной системы чаще всего связаны с трудностью коррекции системы регуляции агрегатного состояния крови, когда не используются возможности влияния на компоненты этой сложной системы и для предупреждения тромбообразования применяются только большие дозы гепарина. Следует также отметить, что именно при гнойно-септических заболеваниях резко снижается основная мишень действия гепарина - антитромбина-III. Поэтому большие дозы гепарина нисколько не облегчают перфузию, а скорее наоборот, способствуют развитию нежелательных реакций гепарина.
|
|
|
