Особенности практической работы с высокодиоптрийными офтальмологическими линзами
Подписаться на раздел|
В статье приведены рекомендации практикующего врача Городского диагностического центра №7 (глазной), одного из разработчиков отечественных линз, к.м.н. Т.В.Леонтьевой. Высокодиоптрийные асферические линзы — разновидность оптических диагностических элементов для биомикро-офтальмоскопии — уже хорошо известны большинству офтальмологов: для многих врачей они стали предметом первой необходимости. Однако для части офтальмологов работа с ними ошибочно представляется достаточно трудоемкой. В этой статье мы пытаемся дать основополагающие практические советы, чтобы облегчить процесс освоения методики осмотра глазного дна с использованием данных линз. Высокодиоптрийные асферические линзы предназначены для бесконтактного стереоскопического наблюдения и исследования всей внутриглазной полости и глазного дна с помощью щелевой лампы (любой конструкции), а также для проведения коагулирующих лазерных вмешательств на внутренних оболочках глаза. В настоящее время массово выпускаются асферические линзы двумя иностранными фир-мами – «VOLK» и «OCULAR INSTRUMENTS». (США). В нашей стране в продаже имеет место только набор асферических линз «ОЛИС». Линзы формируют действительное и обратное изображение глазного дна (см. схему) в больших полях обзора - 60°, 70° и 90°. Схема формирования изображения высокодиоптрийной линзой Под полем обзора подразумевается та площадь сетчатки, которая может быть осмотрена одномоментно в условиях неподвижности глаза пациента. В связи с тем, что световая щель от осветителя щелевой лампы при стандартных увеличениях значительно меньше поля обзора, осмотр проводится методом “сканирования” - перемещением световой щели по глазному дну в произвольной последовательности. Изменяя еще и степень увеличения микроскопа щелевой лампы, можно обнаруживать и оценивать самые начальные и разнообразные хориоретинальные изменения, а также особенности структур внутриглазной полости. Перемещение линзы и изменение взора пациента делают доступной осмотру дальнюю периферию сетчатки (а соответственно и возможность при необходимости выполнить лазеркоагуляцию. Линзы дают возможность: получать стереоскопическую широкопольную картину глазного дна и при необходимости его фотографировать; обнаруживать и оценивать тончайшие изменения в состоянии заднего полюса и на крайней периферии сетчатки, получать исчерпывающие офтальмоскопические данные; "сканировать” глазное дно, вести ориентировочную топическую диагностику (по типу обзорной офтальмоскопии); проводить коагулирующие лазерные вмешательства во всех зонах глазного дна. Линза с оптической силой 60 дптр дает большее увеличение, чем линза 90 дптр, и особенно полезна при осмотре заднего полюса с детальной оценкой диска и макулы. Линза с оптической силой 90 дптр более адекватна при малых увеличениях микроскопа щелевой лампы, а также при небольших зрачках. Наблюдая передний отдел глазного яблока через микроскоп щелевой лампы, следует добиться общей фокусировки. Степень увеличения микроскопа в начале исследования целесообразно установить в пределах от 5 до 8. Это облегчит ориентировочную наводку (фокусировку) на глазное дно. После получения четкого изображения оптического среза роговицы одну руку следует оставить на рукоятке координатного столика, а с помощью другой расположить линзу между объективом микроскопа и глазом пациента - примерно в 16 мм (для линзы 60 дптр) или в 11 мм (для линзы 90 дптр) от поверхности роговицы. Исследование глазного дна с помощью высокодиптрийной линзы Главная ошибка при манипуляциях на этом этапе состоит в привычном стандартном прижимании лба пациента к оголовнику щелевой лампы. Это неправильно! Поскольку изображение сетчатки формируется перед линзой, может не хватить движения на себя (по оси “вперед - назад”) координатного столика для выхода на фокусное расстояние. Поэтому голова пациента должна находиться на расстоянии 10-15 мм от упора. Тогда перемещения столика, а точнее всей наблюдательной системы, хватит для четкого изображения как передних отделов стекловидного тела, так и сетчатки. Хотя предполагается, что линза расположена на фокусном расстоянии от роговицы, не надо бояться “уйти” от него, не надо специально следить за этим расстоянием, вымерять его линейкой. Также не обязательно строго следить за фронтальным положением линзы: небольшой ее наклон не скажется на визуализации глазного дна. При введении асферической линзы в такую оптическую схему появляется рефлекс от глазного дна. Когда он яркий и устойчивый, выбирается оптимальное взаиморасположение оптических элементов (микроскоп, осветитель щелевой лампы, глаз пациента) до получения четкого изображения глазного дна. Это достигается согласованными манипуляциями по изменению положения линзы, угла поворота осветителя (он не должен быть больше 20 градусов) и микрофокусировкой. На этапе получения изображения у начинающих пользователей линзами возникает еще одна общая ошибка. При том, что все манипуляционные движения должны быть конечно осторожными, необходимо, чтобы они в то же время оставались свободными и раскованными: изменяйте положение линзы по всем осям, другой рукой активно добивайтесь микрофокусировки - ищите рефлекс. Как только он “пойман”, движение линзы можно остановить и продолжать работать координатным столиком щелевой лампы до получения четкой картины сетчатки. После этого активные движения можно прекратить и далее добиваться комфортной визуализации путем изменения степени увеличения микроскопа, поиском оптимального угла осветителя щелевой лампы и т.д. Удобнее держать линзу большим и указательным пальцами, сохраняя средний “в запасе” для упора на него или для придерживания верхнего века (когда рассматриваются нижние отделы глазного дна). При работе с высокодиоптрийными линзами необходимо помнить: чем ближе линза располагается к глазу пациента, тем большая часть глазного дна попадает в окулярное поле. При большем ее отстоянии в окулярное поле наблюдения может попасть и радужка, тогда полезная площадь обзора глазного дна будет меньшей, что, естественно, создает неудобства при осмотре. Чем меньше угол поворота осветителя, тем легче добиться бинокулярности наблюдаемого изображения. Необходимо отметить, что практически всегда в поле зрения врача оказывается блик, образованный отражением от поверхности линзы. Однако небольшим ее наклоном блик легко выводится из наблюдаемой зоны изображения. Изображение глазного дна, полученное с помощью высокодиопртрийной линзы Как уже было сказано, исследование глазного дна проводится методом “сканирования” световой щелью. В дополнение к этому, видимая область непрямого освещения обогащает визуальную картину и способствует правильной топографической ориентировке. Очень широкую щель при этом делать нельзя: во-первых., пациент хуже переносит более яркую засветку, во-вторых, возникает много дополнительных бликов. При фиксированном положении линзы и глаза пациента перемещением микроскопа и осветителя щелевой лампы можно добиться равномерно освещаемой зоны глазного дна и получения четкого изображения в пределах 60 градусов. При перемещении линзы и/или взора пациента в условиях хорошего мидриаза наблюдению становятся доступны периферические участки глазного дна, вплоть до зубчатой линии. Эта зона осматривается при максимальном отведении взора и на краю линзы. Осмотр глазного дна возможен, в принципе, уже с 3-миллиметровым зрачком (хотя для этого нужен хороший опыт). При зрачке размером более 4 мм осмотр заднего полюса не вызывает затруднений (он информативен и комфортен для врача). Такая биомикроофтальмоскопия позволяет в деталях осматривать диск зрительного нерва, макулу, любые витреальные и хориоретинальные изменения во всех областях глазного яблока, оценивать периферические дегенерации, особенности отслойки сетчатки, размеры и рельеф опухолей, вести динамическое наблюдение за послеоперационным состоянием. В качестве примера приведена фотография участка глазного дна, наблюдаемого через асферическую линзу. Процедура выполнения лазеркоагуляции сетчатки с использованием таких линз и линз типа Гольдмана практически ничем не отличается. Отличие состоит лишь в отсутствии контакта линзы с поверхностью глазного яблока. В заключение отметим, что биомикроофтальмоскопия с помощью высокодиоптрийных асферических линз не проста, и на ее овладение, как впрочем, любой другой методикой, требуется время. Но она нисколько не сложней прочих. Для многих врачей с появлением навыка данный вид осмотра глазного дна становится предпочтительным во всем многообразии офтальмоскопических методик, что, разумеется, не исключает его использования как дополнительного исследования.
|
|
|
