Жемчужины и рифы рефракционной терапии
Подписаться на раздел|
Популярность рефракционной терапии не вызывает сомнения. Наибольшее количество пользователей в Китае — официально более 200 000 человек, реальное количество которых можно смело удвоить. В Америке — 100 000 человек, две трети из них — дети. В Европе зарегистрировано 3,5 тыс. клиник, использующих в своей практике рефракционную терапию. Первое место занимают Нидерланды, на втором — Швейцария. В Украине рефракционная терапия сегодня используется в 9 клиниках, ежегодно появляется более 1000 новых пользователей линз Paragon CRT 100. Значит ли это, что рефракционная терапия может явиться абсолютной альтернативой очкам и мягким контактным линзам, более успешно решая задачи коррекции зрения и комфортности пользования? Очевидно, нет. Обладая в ряде вопросов неоспоримыми преимуществами, ортокератология имеет и свои ограничения, касающиеся в первую очередь разрешающих возможностей линз и конфигурации роговицы. В дизайне линз Paragon CRT 100, применяемых в Украине, выделяется три зоны. Центральная — оптическая зона (6 мм) — соприкасается с роговицей через очень тонкий слой слезы. Эта поверхность отражает ту оптическую силу, на которую следует изменить рефракцию. Поэтому пациент видит в линзах хорошо. Соседняя зона — реверсная, здесь скапливается слеза и создается отрицательное давление. За счет этой зоны можно сделать линзу площе либо углубить ее, тем самым, усиливая либо ослабляя ее действие. Периферический край за счет дозированной приподнятости контролирует правильную посадку линзы. Линзы в процессе индивидуального подбора рассчитываются с помощью компьютеризированных номограмм на основании данных кератометрии и рефракции глаза. Если бы сагитальная высота роговицы была известна и могла быть точно измерена, то подбор СRТ не вызывал бы затруднений. Но эта величина не оценивается точно и может быть по номограммам недо- либо переоценена. Поэтому для более точного подбора используется флюоресциновый тест, который дает возможность быстро и просто оценить положение линзы на поверхности роговицы. Идеальная посадка линзы при флюоресциновом тесте дает картину «бычьего глаза». Корректное и ожидаемое действие ортокератологических линз возможно только при центральном положении линзы на роговице и достаточной ее аппланационной зоне. Именно поэтому так важна конфигурация передней поверхности роговицы. Очень важным моментом подбора является оценка топографических данных передней поверхности роговицы. Наличие центрального астигматизма, как правило, не вызывает особых сложностей при подборе линз. А астигматизм от края до края роговицы, особенно обратный, напротив, является фактором затрудняющим центрование линзы на роговице. Астигматизм — наиболее лимитирующий фактор в подборе СRТ. Во-первых, можно корригировать только роговичный астигматизм. Во-вторых, только 50% роговичного правильного астигматизма может быть откорригировано. Таким образом, рассчитывать на высокое зрение можно при астигматизме в пределах 1.5–1.75 диоптрий. Назначение линз ограничено и кератометрическими показателями роговицы. Пациентам с очень крутыми и очень плоскими роговицами достаточно сложно подобрать линзы. Подбор линз возможен в диапазоне преломляющей силы роговицы от 39.0 до 48.0 диоптрий. Следующим по значимости ограничением в подборе рефракционной терапии являются анатомо-физиологические и патологические особенности глаза. Узкая глазная щель, глубоко посаженные глаза часто не позволяют добиться стабильного центрования линзы и адекватной ее подвижности во время моргания. При нарушении стабильности слезной пленки пользователи МКЛ с удовольствием переходят на СRТ (слезообмен при одном моргании в МКЛ составляет 1%, при CRT — 14,7%). Однако истинное нарушение продукции слезы является противопоказанием к назначению рефракционной терапии, т. к. сопровождается повышенным количеством дебрисов на поверхности роговицы. Абсолютным противопоказанием к рефракционной терапии являются дистрофические и воспалительные состояния роговицы, кератоконус, эктазии и pellucid marginal degeneration. Выбор пациентов — очень важный момент в назначении рефракционной терапии. Каких результатов мы можем ожидать при правильном выборе пациентов и адекватном подборе линз? - Около 70% действия происходит в течение первой ночи; - 90% пациентов с исходной близорукостью до –4.5 диоптрий получают 100%-ное зрение с возможной девиацией в 0.5 диоптрий и регрессией в течение первых суток на -0.25 Д. Категории вопросов, которые принимаются во внимание при назначении рефракционной терапии: 1. Размер зрачка. (Известно, что, как и лазерная коррекция, СRТ индуцируют сферические аберрации. Пациенты с диаметром зрачка до 6 мм получают четкое зрение. Больший диаметр зрачка, как правило, приводит к появлению дополнительных сферических аберраций). 2. Асферичность роговицы. (Выраженная асферичность передней поверхности роговицы позволяет добиться быстрого корригирующего эффекта, в то время как при более сферичной форме роговицы корригирующий эффект проявляется постепенно.) 3. Возраст пациента. (Чем старше пациент, тем дольше время для достижения максимального эффекта рефракционной терапии. Возможно, это связано с возрастным повышением жесткости роговицы — в этом случае следует признать роль стромы в создании ортокератологического эффекта). Принцип действия ортокератологических линз уже не вызывает дискуссий: под их действием происходит ремоделирование передней поверхности роговицы — истончение центральной зоны и утолщение парацентральной. Вопрос в том, в каких же слоях происходят эти изменения и насколько линзы безопасны? Исследования глаз котов и кроликов, проведенные в 2003–2005 гг. японскими специалистами, показали, что изменения происходят в основном в эпителиальных слоях роговицы. Авторы провели гистологические исследования роговицы глаз кроликов в течение 7, 14, 21 и 28 дней ношения ортокератологических линз. Поверхностные эпителиальные клетки уплощались и частично дегидратировались. Интересно, что не были обнаружены изменения в периферической зоне эпителия. Этот важный факт свидетельствует о том, что при использовании рефракционной терапии не затрагивается зона стволовых клеток! Проведенные биохимические исследования показали следующее: — распределение гликогеновых зерен было нормальным. Как правило, гипоксия и травма ведут к уменьшению и перераспределению гликогеновых зерен в тканях; — в базальном слое отмечалась более выраженная митотическая активность, особенно в парацентральных зонах. Известно, что митотическая активность повышается при необходимости усиленной регенерации тканей. Были проведены и гистохимические исследования. Исследовалось присутствие в тканях роговицы щелочной фосфатазы, лактат дегидрогеназы и бета-глюкоронидазы. Щелочная фосфатаза ассоциирована с функцией активного транспорта и в интактной роговице обнаруживается только в поверхностных слоях эпителия. При ношении СRТ в центральных зонах роговицы щелочная фосфатаза обнаруживалась только в поверхностных слоях клеток. Однако в парацентральных слоях щелочная фосфатаза обнаруживалась и глубже. Это указывает на незначительное видоизменение проницаемости мембран в парацентральной зоне роговицы, соответствующей области утолщения роговицы под действием линз. Наличие лактат дегидрогеназы является индикатором энзимной активности клеток. Присутствие лактат дегидрогеназы обнаружено в базальном слое, постепенно уменьшающееся по направлению к поверхностным слоям. При анаэробном состоянии все слои должны были бы содержать соответствующие гранулы. Обнаружение только в базальном слое хотя и указывает на незначительную гипоксию роговицы, не является патологией. Бета-глюкоронидаза ассоциирована с мукополисахаридным катаболизмом и при патологических состояниях обнаруживается в форме внутриклеточных гранул разнообразного размера. При пользовании СRТ обнаруживались небольшие количества одинакового размера гранул в базальных слоях — практически как в здоровых интактных клетках базального слоя. Авторы отмечали временный характер этих незначительных изменений и констатировали полное их исчезновение через 7 дней после прекращения пользования рефракционной терапией. И все же высокая переносимость рефракционной терапии, доказанная на гистологическом и гистохимическом уровне, не исключает факторов риска, к которым следует отнести гипоксию роговицы при закрытых веках, механическое воздействие на поверхностный эпителий роговицы и возможность инфицирования роговицы, которая присуща всем контактным методикам. Физиологическая ночная гипоксия роговицы ведет к более легкому прилипанию бактерий к эпителию роговицы. Ключ к успешному и длительному пользованию СRТ и сохранению роговицы здоровой — высокая газопроницаемость материалов, при которой не усугубляется физиологическая ночная гипоксия роговицы. Золотой стандарт (разработан еще в 1984 г. Holden и Mertz) — для критической кислородной проницаемости, позволяющей избежать отека роговицы при условии закрытых век, составляет 87.0 х 10-9 (cm x mL O2) (sec x mL x mmHg). Этот показатель был пересмотрен в течение 20 лет и повышен до 125 х10-9 в 2003 г. (Harvitt и Bonanno). Линзы Paragon имеют коэффициент 140 х 10-9. Исследования Рена в 2002 г. показали, что прилипание псевдомоны к эпителию роговицы под газопроницаемыми реверсными линзами значительно меньше, чем под гидрогелевыми. Это объясняется двумя причинами — отсутствием гипоксии и интенсивным обменом слезы под линзой, позволяющим механически вымывать дебрисы и продукты метаболизма. В результате механического воздействия линзы на поверхность роговицы в 10% случаев на 1–3-й день наблюдаются единичные точечные прокрашивания роговицы. В норме восстановление роговицы занимает не более 2 часов после снятия линзы. Известно, что поверхностные кератиты, в частности, вызванные псевдомоной, развиваются при условии повреждения эпителия. Муцин и иммуноглобулин А — важные факторы профилактики инвазии псевдомоны. Активный слезообмен под ортокератологическими линзами позволяет поддерживать нормальный состав этих важных составляющих элементов слезы на поверхности роговицы и активно противостоять псевдомоне. Известно, что частота инфицирования при использовании СRТ меньше, чем при использовании гелевых линз (частота инфицирования при использовании рефракционной терапии составляет 1.0 на 10 000, для МКЛ — 3.6 на 10 000 пользователей). Официально зарегистрированные случаи корнеальной инфекции в мире при пользовании CPT: 4 — США, 1 — Канада, 1 — Австралия, 1 — Англия и 1 — Нидерланды. Еще 38 — азиатские страны (18 из них — псевдомона, 14 — акантамеба): Китай — 21, Гонконг — 7, Тайвань — 4 (количество официальных пользователей — 200 000). Все случаи так или иначе были связаны с неправильным выбором пациентов, эмпирическим подбором линз, превышением сроков использования до 2–3 лет, неправильным хранением, использованием вместо специальных растворов водопроводной воды. Большое преимущество рефракционной терапии — ее обратимость. Регрессия эффекта начинается через 8-12 часов, через 7 дней остаточное действие линзы составляет 0.5 + 0.4 диоптрии, через 30 дней — 0.4 + 0.4 диоптрии. Отчеты FDA, опубликованные по результатам клинических наблюдений за пациентами, свидетельствуют, что в среднем после прекращения пользования рефракционной терапией острота зрения возвращается к исходной через 3 суток. В клинике АИЛАЗ был проведен ретроспективный анализ историй пациентов, прервавших проведение рефракционной терапии в произвольной выборке из 560 пациентов. Процент отказов от пользования рефракционной терапией составил 4,29. Из них восемь пациентов старше 22 лет ранее пользовались МКЛ, имели близорукость более 5 диоптрий и диаметр зрачка при сумеречном освещении более 7 мм. Всех их не устроило ухудшение зрения к вечеру и появление гало, что значительно снижало комфортность вождения автомобиля в вечернее и ночное время. У двух пациентов появился вялотекущий конъюнктивит, при посеве была выделена сапрофитная флора. Отмена рефракционной терапии и назначение антибиотиков широкого спектра действия и антигистаминных капель позволили быстро ликвидировать проявления конъюнктивита. У девяти пациентов отмечалась недокоррекция в –1.5+0.32 диоптрии, которая была связана с назначением линз Paragon CRT 100 при близорукости выше —6.5 диоптрий, наличием астигматизма от края до края роговицы и сложностями подбора из-за очень плоской или очень крутой роговицы. У трех пациентов отмечалась эпителиопатия, не проходящая в течение недели, в связи с чем рефракционная терапия была отменена. Надо отметить, что у двух из них имел место роговичный астигматизм 1.75 диоптрий, что не давало возможности стабильного центрования линзы. Два пациента отказались от рефракционной терапии по психологическим причинам (ребенок 8 лет и пациент в возрасте 34 лет). Надо отметить, что дети в целом проявляют большую удовлетворенность рефракционной терапией. В заключение хотелось бы еще раз напомнить, что даже самые лучшие технологии и методы можно легко превратить в руины скептицизмом, непрофессиональным и некорректным применением, небрежным использованием и несоблюдением правил гигиены. Напомним о «трех китах» успешной акселерированной ортокератологии: 1. Правильный выбор пациентов. 2. Возможность компьютеризированной роговичной топограммы. 3. Использование только линз из высокотехнологичных газопроницаемых материалов и соблюдение правил гигиены.
|
|
|
