Как много мы знаем о кератоконусе?
Подписаться на раздел|
Серьезность проблемы и увеличение частоты данной патологии явились поводом для организации объединенного исследования Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) study, проведенного в конце 90-х годов. Частота встречаемости кератоконуса в мире — от 4 до 600 человек на 100 000 населения. Эпидемиология: 62% — кавказцы, 24% — азиатское население, 14% — афро-карибская группа. Кератоконус диагностируется у пациентов с 11 до 42 лет. Преобладают мужчины — до 76% случаев. Фамильный анамнез отмечается у 17% пациентов. В 90% процесс двухсторонний, 52% пациентов с кератоконусом страдают какими-либо формами атопий (астма, экзема, общие аллергии). Очень редко встречается кератоконус у курильщиков и пациентов с сахарным диабетом. В 66% случаев пациенты с кератоконусом имеют длительный анамнез непрерывного потирания глаз. 50% пациентов пользуются жесткими контактными линзами, 33% — очками, остальные не используют коррекцию. Принято считать, что чем в более раннем возрасте диагностирован кератоконус, тем более бурно он развивается и тем в более близкие сроки может потребоваться кератопластика (Zadnik, 1986). Исследования СLEK, проведенные на материале 1209 пациентов, показали, что средний возраст пациентов составляет 39 лет, приблизительно 65% находятся в возрастной группе от 30 до 49 лет, 20% — моложе 30 и 15% — старше 50 лет. При этом средний возраст пациентов с впервые выявленным диагнозом кератоконуса составил 21+8 лет. У трети пациентов моложе 25 лет отмечаются рубцовые изменения в роговице при длительности диагноза более 8 лет, в группе старше 25 лет — в два раза реже. 15% пациентов в возрасте до 40 лет была произведена кератопластика, в то время как в группе пациентов старше 40 лет — только 8%. У 35% пациентов до 35 лет отмечалось увеличение кривизны роговицы на 3 диоптрии за два года наблюдения — в сравнении с группой пациентов старше 35 лет, где эта цифра составила только 18%. Большинство наблюдаемых пациентов имеют среднюю и тяжелую формы: 12% — начальную, 39% — среднюю степень тяжести, 49% — тяжелую форму. В литературе имеются сообщения о кератоконусе с кривизной роговицы 81д! Исследование роговицы на щелевой лампе позволяет оценить грубые изменения: рубцевание верхушки, стрии Вогта, кольцо Флейшера (депозит железа в основании роговицы), истончение роговицы, протрузию и гидропс. Дополнительные исследования, как скиоскопия, топография, пахиметрия, помогают оценить диагноз и характеризовать состояние пациента, стадию процесса. Появившаяся в последнее время конфокальная микроскопия (СМ) значительно оптимизировала клиническое наблюдение. Оказалось возможным оценить in vivo состояние роговицы на клеточном уровне. Эта статья — о новых исследованиях роговицы пациентов с кератоконусом, проведенных на клеточном уровне с использованием конфокальной микроскопии (СМ). Из всех осмотренных на щелевой лампе пациентов 27% имели флюоресциновое прокрашивание роговицы, 37% — роговичное рубцевание, у 37% отмечались стрии Вогта. СМ указывает на изменение формы поверхностных эпителиальных клеток при кератоконусе. Только у 8% пациентов можно было констатировать нормальную форму и размеры поверхностных эпителиальных клеток. В основном клетки были удлиненные либо принимали форму веретена, особенно в области верхушки роговицы (Tsubota, Somod, 1998). Плотность эпителиальных клеток при кератоконусе 942+137 клет./мм 2 (Ucakhan, 2001). Базальные клетки в большинстве своем были нерегулярной формы и размеров со слабыми межклеточными связями. Плотность базальных клеток оказывалась ниже, чем в соответствующих возрастных группах нормальной роговицы. В 44% случаев обнаруживался ярко рефлектирующий депозит, вероятнее всего, гемосидериновые скопления, клинически соответствующие кольцу Флейшера (Rokita-Wala, 1999). Эти скопления имеют сходство с аналогичными, встречающимися в глазах после травмы, либо после радиальной кератотомии и PRK. Была обнаружена неодинаковость толщины эпителиального слоя на роговицах с кератоконусом. Наиболее тонким он был в центральной части роговицы, постепенно утолщаясь к периферии. Chi, Katzin and Teng33 (1964) еще полвека назад высказали мнение, что первичные ультраструктурные изменения при кератоконусе локализуются на уровне базального слоя эпителиальных клеток. Измененные базальные клетки были обнаружены ими только в начальных стадиях кератоконуса. В более поздних стадиях клетки базального слоя исчезали, а эпителий был представлен плоскими клетками, лежащими на измененной базальной мембране, боуменовой мембране либо непосредственно на передней строме. Повреждение базальных клеток вызывало уменьшение плотности кератоцитов в передних слоях в связи с их апоптозом, активизированным цитокинами, освобождающимися из поврежденных эпителиальных клеток. Было показано, что кератоциты кератоконусной роговицы имели в четыре раза больше рецепторов к интерлейкину 1. Все исследователи отмечают нарушение архитектоники суббазальных нервных волокон. На верхушке кератоконуса они извиты, формируют замкнутые петли. Нервные волокна утолщены, плотность их значительно меньше нормы. Боуменова мембрана имела патологические изменения в 57% случаев. Многие авторы придерживаются мнения, что патологическая повышенная рефлектируемость роговицы на верхушке при кератоконусе связана с фрагментацией боуменовой пластинки и заполнением разрыва эпителиальными клетками либо коллагеновой тканью верхних слоев стромы. В строме обнаруживаются разной выраженности помутнения и повышенная рефлектируемость в 44% случаев. В этих случаях кератоциты плохо визуализируются и имеют измененную форму. Чем менее выражены помутнения роговицы, тем более правильной формы и в большем количестве обнаруживаются кератоциты. Надо отметить, что роговичные рубцы соответствуют местам касания верхушки роговицы жесткой линзой. Усиление интенсивности помутнения в роговице (haze) пропорционально соответствует уменьшению плотности кератоцитов. Это соотношение более четко прослеживается для передних слоев стромы. В задних слоях кератоциты имеют чрезвычайно длинные параллельные отростки, в рубцово-измененных зонах кератоциты обладают веретенообразным строением и иррегулярной формой. Удивительно, что, как отмечают многие авторы, степень haze не коррелирует с тяжестью заболевания по классификации кривизны роговицы. Wygledowska-Promienska (1999) отмечает выраженную дезорганизацию коллагеновых волокон. Говоря о плотности кератоцитов при кератоконусе, следует учитывать два фактора. Фактор первый: пациенты с кератоконусом, как правило, пользуются жесткими линзами для коррекции изменений рефракции, и чем более выражен кератоконус, тем более вероятно ношение жестких линз. Существует мнение, что жесткие линзы вызывают заметное уменьшение плотности кератоцитов. Kallinikos P, Efron N (2004) считают, что физическое воздействие линзы на эпителий высвобождает медиаторы воспаления, вызывающие апоптоз кератоцитов. В связи с этим предстоит выяснить, является ли уменьшение плотности кератоцитов результатом ношения жестких линз, либо это следствие прогрессирующего кератоконуса. Были проведены сравнительные исследования по оценке плотности кератоцитов в группах пациентов, длительно пользовавшихся PMMA линзами и не применявших коррекцию (Hollingsworth JG, Efron N 2004). У пациентов, пользовавшихся жесткими линзами, были отмечены более интенсивное нарушение прозрачности и уменьшение плотности кератоцитов в передних стромальных слоях. Задние слои не имели различий в этих группах. Ucakhan OO, Kanpolat A, Ylmaz N, Ozkan (2006) показали, что потеря количества кератоцитов связана со стадией заболевания. Эти данные противоречат Weed (2007), который сообщил, что плотность кератоцитов в передней строме пациентов с кератоконусом на 14% выше, а в задней строме — на 16–20% выше, чем в нормальной роговице. Kallinikos and Efron (2004) предполагают, что изменение плотности кератоцитов может быть функцией миграции кератоцитов и перераспределения их в ходе апоптоза. В любом случае предстоит выяснить влияние PMMA линз на течение кератоконуса. Фактор второй: выраженный haze затрудняет обнаружение кератоцитов, и их плотность может быть недооценена. Ультраструктурные исследования показали значительные изменения стромы роговицы с кератоконусом в местах разрывов боумен-пластины — дегенерацию фибрилл, скопление фибробластов и изменение формы ядер кератоцитов. Исследование нервных волокон стромы при кератоконусе в сравнении со здоровой роговицей (Simo Mannion, Tromans and O’Donnel, 2006) показали значительное уменьшение их плотности (1,018+490 μm, при норме –1,821+790 μm) при большем диаметре волокон (10.2+4.6 μm, при норме 5.5+1.9 μm). Этот факт может объяснить, почему при кератоконусе достаточно часто нервные волокна визуализируются при исследовании в свете щелевой лампы. Надо заметить, что только при пользовании жесткими линзами пациенты с кератоконусом показывали сниженную чувствительность роговицы (1,18 + 0,19 г/мм2, при норме 0,98 + 0,05 г/мм2). При прогрессировании кератоконуса и деградации боуменовой пластины кератоциты активизируют лизосомальные энзимы катепсин В и С. Авторы отмечают, что энзимная активность, спровоцированная кератоцитами, приводит к структурной деградации в передней строме и боуменовой мембране. В 45% случаев при СМ определяются чередующиеся светлые и темные полосы, которые при биомикроскопии определяются как стрии Вогта (Uсakhan, 2006). Они располагаются чаще вертикально и в основном в задних слоях стромы. Обнаружить стрии в передних слоях роговицы можно при развитых стадиях процесса. Стрии представляют собой складки коллагеновых пластин. Известно, что прозрачность роговицы обеспечивается в том числе и правильным и регулярным строением коллагеновых волокон (параллельность, соответствующий диаметр волокон). Правильная организация волокон и пластин обеспечивает минимальный уровень светорассеяния и дифракции света. Считается, что особо критична для качества зрения организация волокон и пластин именно в задней строме. Направление полос роговицы, как правило, коррелирует с крутым меридианом роговицы. Ориентация стрий, очевидно, связана с направлением давления на коллагеновые волокна. Патологических изменений в десцеметовой оболочке при кератоконусе начальной и средней стадий не отмечается. Chi, Katzin and Teng (1969) наблюдали складки и прогибание десцеметовой оболочки при поздних стадиях кератоконуса, а также повреждение ее в 12% случаев. Повреждения десцеметовой оболочки по их данным заполнялись эндотелиальными клетками и в дальнейшем вновь сформированными элементами мембраны. Повреждение десцеметовой оболочки связывается авторами с предшествующим гидропсом роговицы. По сведениям некоторых исследователей эндотелиальные клетки при кератоконусе выглядят удлиненными, гексогональность их нарушена. Плотность же несколько повышена по сравнению с нормой. Плеоморфизм и увеличение эндотелиальных клеток обнаруживается у 13% пациентов (Ucakhan, 2006). Halibis (2006) считает, что эти изменения при кератоконусе сходны с аналогичными при длительном пользовании контактными линзами. Современные методы лечения кератоконуса объединяют терапевтические и хирургические Wollensak, Spoerl and Seile описали технику проведения процедуры ультрафиолетового перекрестного сращения коллагена в присутствии рибофлавина при прогрессирующем кератоконусе для стабилизации процесса. Теоретическим основанием процедуры является механизм усиления биомеханических свойств роговицы в результате перекрестного сращения коллагеновых волокон. Лечение включает инстилляцию 0,1% рибофлавина до насыщения стромы роговицы, с последующим облучением роговицы ультрафиолетом А (длина волны 370 нм) в дозе 5,4 Дж/см2. После процедуры отмечалось исчезновение субэпителиальных стромальных нервных волокон в зоне облучения. На периферии роговицы, которая не подвергалась облучению, состояние нервных волокон не изменялось. Реиннервация обнаруживалась через 1 и более месяцев после проведенной процедуры. Через 6 месяцев после процедуры отмечалось полное восстановление нервных волокон и чувствительности роговицы. Уменьшение плотности кератоцитов в передних и средних слоях стромы и стромальный отек обнаруживались сразу после процедуры. В течение первых трех месяцев после процедуры восстанавливалась репопуляция кератоцитов и полностью исчезал отек стромы. Через 6 месяцев после процедуры количество кератоцитов полностью восстанавливалось (Mazzotta, 2002). Никаких эндотелиальных изменений не было отмечено. Также не было изменений плотности хрусталика, толщины макулярной области (Guttman, 2005). В результате лечения уплощался крутой меридиан роговицы, степень астигматизма уменьшалась. Некорригированная и с коррекцией острота зрения повышалась. В сравнении с состоянием до процедуры острота зрения без коррекции улучшилась в среднем на 2 строчки, а с коррекцией — на 2,4 строчки. Соотношение остроты зрения с коррекцией до и после процедуры составило 1.46. Измерение аберраций высшего порядка показало статистически значимое уменьшение комы через 6 и более месяцев после процедуры. Интрастромальные роговичные кольца — импланты из РММА в виде полуколец в 130–1500, различной толщины (от 0,45 до 0,25 мм), используются для коррекции начальной и средней степени миопии. Радиальное натяжение колец внутри роговицы приводит к уменьшению ее кривизны, соответственно, уменьшению степени близорукости, оптических аберраций, а следовательно, повышает остроту зрения. Последние модели колец, имеющие более длинные и короткие сегменты и разную толщину, позволяют корригировать не только миопию, но и астигматизм. При кератоконусе роговичные кольца (INTACS) используются для улучшения оптических характеристик роговицы, замедления развития кератоконуса и отсрочки пересадки роговицы. Kymionis (2001) исследовал с помощью СМ роговицу пациентов через 5 лет после имплантации роговичных колец и не обнаружил никаких морфологических изменений в слоях роговицы. Были обнаружены лишь микродепозиты и умеренный фиброз вокруг роговичных каналов для колец. При тяжелых формах кератоконуса с критическим истончением роговицы и значительной потерей зрения проводится сквозная кератопластика. Hollingsworth, Efron and Tullo (1997) исследовали роговицу после пересадки в сроки от месяца до 40 лет. Эпителий выглядел нормально только через 12 месяцев после операции. Стромальные нервы сразу после операции не определялись. Через год появлялись тонкие нервные волокна, проходящие через строму. Плотность кератоцитов была низкой как в передних, так и в задних стромальных слоях в течение года после операции, затем постепенно нормализовывалась. Активизация кератоцитов, как правило, отмечалась у пациентов с роговичным помутнением. Плотность эндотелиальных клеток прогрессивно уменьшалась на протяжении 12 месяцев. В целом отмечалось страдание клеточной интеграции на протяжении 6 лет после сквозной кератопластики. Niederer (2002) обращает внимание, что значительное уменьшение плотности нервных волокон, эпителиальных клеток, кератоцитов и эндотелиальных клеток отмечается в сроки до 40 лет(!) после сквозной пересадки роговицы. Плотность нервных волокон и клеточных структур при этом не коррелировала с остротой зрения после операции. Несмотря на достигнутые результаты в изучении и лечении кератоконуса, еще предстоят исследования, которые позволят уточнить механизмы развития и природу кератоконуса и выработать более четкие критерии в выборе методов лечения.
|
|
|
