Современная лазерная коррекция зрения — прогресс или хаос?
Подписаться на раздел|
Эксимер-лазерная коррекция зрения, появившись в середине 80-х годов прошлого столетия, в настоящее время является наиболее распространенной рефракционной процедурой в мире. По оценкам различных источников ежегодно в мире производится от 3 до 5 миллионов лазерных коррекций. Такой широкой популярностью среди врачей и пациентов лазерная коррекция пользуется благодаря своей точности, скорости выполнения, быстрой и легкой реабилитации. Появившись как метод коррекции миопии, эксимер-лазерная коррекция может сегодня с большим успехом корригировать дальнозоркость и астигматизм. В последнее время появляется все больше сообщений о коррекции пресбиопии (создании «мультифокальной роговицы») при помощи эксимерного лазера. К тому же как поверхностный метод коррекции (PRK) эксимер-лазерная коррекция прошла путь до LASIK (интрастромальной абляции). Однако едва LASIK завоевал популярность среди врачей и хирургов, как появились новые методы поверхностной абляции: LASEK и Epi-LASIK. LASEK — поверхностная абляция, при которой разрыхление эпителия роговицы производится при помощи 20%-ного раствора этилового алкоголя, Epi-LASIK — поверхностная абляция, при которой формирование эпителиального клапана производится при помощи механического «скребка» — эпитома. Появление фемтосекундных лазеров и механических микрокератомов последнего поколения дало возможность рассекать строму роговицы непосредственно под Боуменовой мембраной — SBA — Sub Boumen Ablation или Lepto-LASIK. Все чаще современные методы поверхностной абляции объединяют под общим названием — ASA (Advanced Surface Ablation — продвинутая поверхностная абляция). Эволюция эксимерных лазеров и программного обеспечения дала возможность перейти от лазеров с широким лучом и менее контролируемой плотностью энергии к технологии «летающей точки» с узким лучом лазера (1 мм и менее). Что в свою очередь положило конец такому осложнению лазерной коррекции, как «центральный остров». Появление технологии автоматического слежения за положением глаза пациента во время лазерной коррекции дало возможность избавиться от децентрированной абляции. Внедрение в клиническую практику аберрометрии (исследование и измерение волнового фронта) дало возможность оценивать и корригировать аберрации высшего порядка, а также говорить не только об остроте зрения как о результате коррекции, но и о качестве зрения. Что же представляет современная лазерная коррекция и каким требованиям должна отвечать? ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Топография роговицы Равнозначной по требованиям с точностью лазерной коррекции является ее безопасность. С этой точки зрения важнейшим элементом предоперационного обследования является топографическое обследование не только роговицы, но и всего переднего сегмента глаза. (Все вышесказанное ни в коей мере не умаляет роли классических методов офтальмологического обследования и клинического мышления). Современные методы топографических исследований дают возможность получить информацию о конфигурации не только передней поверхности роговицы, но и конфигурации задней поверхности роговицы, полной оптической пахиметрии (а не точечной ультразвуковой), форме, положении и подвижности зрачка, глубине передней камеры, состоянии угла передней камеры и положении хрусталика. Данные современных топографических исследований дают возможность своевременно выявить не только выраженные формы такой патологии роговицы, как кератоконус, кератоглобус, краевая дегенерация роговицы, но и «субклинические» состояния, такие, как «задний кератоконус». Аберрометрия Для получения оптимального качества ретинального изображения не только при ярком освещении, но и в условиях сумеречного (мезопического) освещения и «контрового» освещения (например, свет фар встречного автомобиля) необходимо знать уровень аберраций высшего порядка каждого конкретного глаза. Естественно, что уровень аберраций увеличивается по мере расширения зрачка и вовлечения большей части поверхности роговицы и хрусталика в формирование ретинального изображения. Поэтому общепризнанной на сегодняшний день является необходимость аберрометрии всего глаза (а не только роговицы) при зрачке шириной 6 и более миллиметров. Программы лазерной коррекции Современные лечебно-диагностические эксимер-лазерные комплексы дают возможность оптимизировать программу лазерной коррекции для каждого конкретного пациента, исходя из его клинического состояния, профессии, увлечений и образа жизни, иначе говоря — индивидуальных требований к собственному зрению. Стандартная лазерная коррекция (Conventional Treatment) Стандартная лазерная коррекция производится на основании данных рефракции пациента. Результаты топографических исследований и аберрометрии принимаются во внимание только с диагностической целью. Такая программа дает хорошие зрительные результаты (острота зрения без коррекции 1.0 и выше) у 75–78% пациентов. Оптимальные результаты при коррекции по стандартной программе можно ожидать у пациентов с небольшими степенями аметропии, естественно узкими зрачками, неглубокой передней камерой и низким уровнем аберраций высшего порядка. Персонализированная лазерная коррекция (Personalized Treatment) Персонализированная лазерная коррекция производится с учетом данных как топографического исследования, так и аберрометрии и нацелена, прежде всего, на коррекцию предсуществующих аберраций высшего порядка. Показанием для такой коррекции является наличие аберраций высшего порядка на уровне 0,45 микрон и выше при зрачке 6 мм (учитывая среднее квадратичное взвешенное как положительных, так и отрицательных значений всех аберраций высшего порядка). Такая программа дает возможность получить зрение без коррекции 1.0 и выше у 90–93% пациентов. Совершенно необходимым элементом для осуществления персонализированной коррекции является возможность максимально точно наложить «карту абляции» на поверхность роговицы. Эту возможность дает система распознавания рисунка радужки. Система отслеживает и компенсирует не только саккадические движения глаза пациента во время коррекции (оси X, Y и Z), но и ротационные движения глаза вокруг сагиттальной оси (циклоторция), связанные и с изменением положения головы пациента (вертикальное и горизонтальное). Щадящая лазерная коррекция (Tissue Saving Treatment) Щадящая лазерная коррекция дает возможность максимально экономить ткань роговицы пациента (уменьшить глубину абляции) при коррекции миопии средней и высокой степени. По своим функциональным результатам такая коррекция сопоставима со стандартной программой, но дает возможность «сэкономить» до 40% ткани (по сравнению с коррекцией по стандартной программе). Асферическая лазерная коррекция (Aspherical Treatment) Оптическая система глаза человека, как и любая другая (как естественная, так и искусственная) высококачественная оптическая система, состоит из асферических линз, практически идеально сбалансированных между собой. Баланс двух асферических линз глаза человека (роговицы и хрусталика) дает возможность получить оптимальный уровень сферических аберраций. (Для получения максимально четкого ретинального изображения уровень сферических аберраций (как и всех других) должен быть минимальным (стремиться к нулю). С другой стороны, наличие сферических аберраций увеличивает глубину фокуса оптической системы (псевдоаккомодации) и, по последним данным, является стимулом для аккомодационного рефлекса.) Лазерная коррекция миопии, уплощая центральную часть роговицы, резко нарушает соотношение крутизны ее центральной и периферической части (Q-фактор), т. е. ее асферичность. Асферическая лазерная коррекция, учитывая данные топографии (Q-фактор) и аберрометрии (уровень сферических аберраций), дает возможность или сохранить, или оптимизировать Q-фактор (асферичность) роговицы при коррекции миопии. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ Продвинутая поверхностная абляция (Advanced Surface Ablation) Основным преимуществом поверхностной абляции является сохранение максимальной возможной толщины роговицы и как следствие максимальная резистентность роговицы к механическим повреждениям. Именно поэтому подход является рекомендованным при коррекции пациентов, профессионально связанных с повышенным риском травм. Утверждения некоторых авторов о преимуществе поверхностной абляции для коррекции аберраций высшего порядка не находят научного подтверждения и, скорее всего, являются безосновательными, учитывая способность эпителия «маскировать» мелкие неровности поверхности роговицы за счет изменения своей толщины. Широкое применение современных эпитомов, митомицина-С, охлажденных и замороженных растворов, терапевтических контактных линз, современных нестероидных противовоспалительных препаратов, современных аналгетиков позволяет ускорить время реэпителизации роговицы до трех суток и максимально снизить дискомфорт пациентов. Абляция под Боуменовой мембраной (SBA) или Lepto-LASIK Основным преимуществом Lepto-LASIK является максимально быстрое восстановление зрения и практически полное отсутствие дискомфорта даже в раннем послеоперационном периоде. Применение современных механических микрокератомов (таких, как ХР) дает возможность сформировать поверхностный клапан роговицы, сравнимый по толщине с фемтосекундным клапаном (90 и 80 микрон соответственно). При этом сохраняются все положительные свойства механического клапана — более ровные поверхности, легкость открытия, меньшая склонность клапана к формированию микроскладок и полное отсутствие эффекта дифракции света после реадаптации. Исключительные возможности платформы ZYOPTIX 100 (B&L): — топография задней поверхности роговицы; — оптическая пахиметрия по всей площади роговицы; — возможность выбора оптимальной программы коррекции каждого конкретного пациента; — наличие программы щадящей коррекции (Tissue Saving Treatment) — мультизональная абляция, распределение энергии луча «Усеченный Гаусс»; — наличие возможности асферической лазерной коррекции (Aspherical Treatment); — система распознавания рисунка радужки — реальное воплощение персонализированной лазерной коррекции (Personalized Treatment); — возможность формирования клапана 90 микрон (микрокератом ХР) — SBA или Lepto-LASIK. Сегодня к проведению лазерной коррекции могут и должны быть предъявлены высокие требования. Лазерная коррекция должна планироваться только на основании оптической топографии роговицы с учетом оптической топографии рельефа задней поверхности роговицы — обязательный элемент безопасности коррекции. Лазерная коррекция должна планироваться на основании анализа имеющихся у пациента аберраций высшего порядка всего глаза, что позволяет выбрать необходимую программу коррекции. Лазерная коррекция должна проводиться по индивидуальным программам, позволяющим обеспечить максимальную безопасность, точность и высокое качество зрения пациентов. Современные возможности оборудования позволяют сделать лазерную коррекцию высоко прогнозируемой и безопасной процедурой и осуществлять персонализированный подход при ее проведении.
|
|
|
